Судовий процес щодо Ліндсі Кленсі, обвинуваченої у вбивстві трьох дітей, призвів до глухого кута. Захист стверджував, що система охорони здоров’я підвела її, тоді як обвинувачення наполягало на тому, що вбивства були скоєні навмисно. Незалежно від остаточного вердикту, цей процес уже змінив галузь психіатрії.
Я спеціалізуюся на лікуванні психічного здоров’я жінок під час вагітності та після пологів. Я не знайома з пані Кленсі і не брала участі в її лікуванні, тому не можу стверджувати, яким психічним розладом вона страждала або де її лікування могло піти не так. Я також не прагну висловлювати думку щодо її вини чи невинуватості.
Мені відомо лише одне: сталася жахлива подія, і її наслідки будуть болісними. Цей судовий процес завдав серйозної шкоди, яка обійдеться найуразливішим пацієнткам. Адвокат пані Кленсі, прагнучи забезпечити їй належний захист, по суті, поставив психіатрію під суд, незважаючи на ширші емоційні чи моральні витрати.
Судовий процес і пов’язані з ним дискусії звели всю мою галузь до одного спрощеного питання: чи підвела її система охорони здоров’я?
Я розумію прагнення знайти причину і вказати на конкретну “мішень” для звинувачень. Я також відчувала спокусу вказати на щось, будь-що, намагаючись осмислити травматичні втрати пацієнтів.
Але це питання спотворює реальність роботи психіатрії та її обмеження. Ми можемо докладати максимум зусиль, робити все правильно, використовуючи доступні нам інструменти та ресурси, але все одно можуть статися катастрофічні речі.
Психіатрія — це робота зі створення літака під час польоту, обережно, спільно та з емпатією, оскільки умови можуть змінюватися в повітрі. У субспеціальності репродуктивної психіатрії ми повинні розуміти взаємодію багатьох змінних чинників: коливання гормонів, менструальний цикл, лікування безпліддя, вагітність, післяпологове відновлення, батьківство, перименопауза, медичні стани, травми, сон, стосунки та нищівні вимоги повсякденного життя.
Захист змалював психіатрів як людей, які приділяють пацієнтам занадто мало часу, не слухають, призначають занадто багато ліків. У багатьох випадках це підживлювало популярні непорозуміння щодо психіатрії.
Як виглядає допомога?
Згадаю одну ніч, яка залишила слід у моїй пам’яті. Була третя година ночі, коли мене викликали до лікарні для огляду пацієнтки. Це була жінка середнього віку, яка страждала від депресії та суїцидальних думок. Я терпляче слухала її історію, намагалася зрозуміти її симптоми і розділяла її страждання. “Я була тут кілька тижнів тому, — пояснила пацієнтка, — і вони просто виписали мене. Ніхто мені не допоміг”. Її лікування, як вона натякнула, було байдужим і зневажливим.
Можливо, в тумані ранкової втоми вона мене не впізнала. Я була тією психіатром, яка оглядала її тоді і дозволила виписатися. Але я не була байдужою, як вона стверджувала.
Я опікувалася нею під час тієї нічної зміни, розмовляла з нею про її страждання та симптоми, про різні варіанти лікування та доступні їй методи. Я координувала свої дії з нашим соціальним працівником, щоб отримати інформацію від її родини про її стан та про те, якою допомогою вона вже користувалася в громаді. Ця жінка також боролася із розладом, пов’язаним із вживанням алкоголю. Ми обговорювали, як вона могла самолікуватися від прихованої депресії за допомогою алкоголю, і що медикаменти можуть допомогти впоратися з її настроєм. Я запропонувала їй добровільну психіатричну госпіталізацію, де їй могли б підібрати медикаменти. Можливо, з кращим контролем депресії та тривоги їй було б легше пройти лікування від залежності. Вона відмовилася від моєї пропозиції.
Вона змогла розробити план безпеки: обговорила зі мною попереджувальні ознаки погіршення психічного здоров’я, визначила свої навички подолання труднощів та систему підтримки, а також причини для повернення до відділення невідкладної допомоги. Вона сказала, що її пріоритетом є вступ до програми детоксикації, на яку вона вже записалася. Вона зазначила, що більше не відчуває суїцидальних нахилів, активно бере участь у своєму лікуванні та має чіткий план подальших дій. Ми обоє сподівалися на краще. Лише після ретельного обстеження та спільного планування лікування я дозволила їй виписатися.
Коли вона повернулася через кілька тижнів, я сказала їй, що шкодую, що вона все ще переживає труднощі. “Можливо, ви мене не впізнаєте, — сказала я, — але я була психіатром у відділенні невідкладної допомоги кілька тижнів тому”.
Я відкрила її медичну карту і разом ми пройшлися по плану, який розробили разом. Я нагадала їй, що пропонувала госпіталізацію, а вона віддала перевагу програмі детоксикації. Я запитала, що пішло не так і що, на її думку, їй потрібно в майбутньому. “Мені просто потрібна допомога”, — відповіла вона. Цього разу я організувала її добровільну госпіталізацію.
Коли пацієнтка сказала мені, що їй ніхто не допоміг, коли вона благала про це, я на мить замислилася, чи не зазнала я невдачі. Але медицина не поклоняється бінарному мисленню. Я одночасно тримала в голові дві істини: її страждання були реальними, як і допомога, яку вона отримала. Її виписка була результатом ретельного обстеження, яке завершилося спільним планом, обраним нею самою.
Автономія пацієнта є одним із принципів етичної медичної практики. Вона вчить нас поважати право здатних людей робити власний вибір. Здатність — це вміння зрозуміти ситуацію та оцінити ризики, а також пояснити, як ваш вибір прийняти або відмовитися від медичного лікування узгоджується з вашими пріоритетами. Лікарі повинні поважати здатність пацієнтів відмовлятися від лікування, навіть якщо ми не погоджуємося з їхнім вибором. Пацієнти реалізують свою автономію, коли вирішують приймати ліки чи ні, залучати родину до свого лікування чи ні, або, як у випадку моєї пацієнтки з відділення невідкладної допомоги, погодитися на добровільну госпіталізацію чи ні.
Неповна картина
Ми також діємо на основі найкращої інформації, доступної на момент її отримання, якої рідко буває достатньо. Іноді попередні записи просто недоступні. Нещодавно я намагалася отримати власні медичні записи з великої організації в районі Бостона і після кількох спроб лише змогла залишити повідомлення після запису автовідповідача, який повідомив, що обробка запитів займає до семи робочих днів.
Іноді пацієнти чесно забувають частини своєї медичної історії. Іноді вони приховують інформацію з причин, які є співчутливими, але водночас ризикованими. Одна пацієнтка розповіла мені, що, заповнюючи медичну анкету для родича, вона зменшила дозу антидепресанту, тому що “не хотіла, щоб вони думали, що я хвора”. Інша зізналася, що під час заповнення форми для члена сім’ї вона пропустила сімейну історію біполярного розладу та самогубств через сором. Іноді пацієнти мінімізують свої симптоми та приховують повний обсяг того, що вони переживають. Інколи люди використовують гіперболічну мову для вираження свого страждання. Розплутати це — наша робота.
Юридична команда Кленсі представила короткі повторні візити як недостатні, а стандартизовану документацію — як доказ неперсоналізованого догляду. Це, у кращому разі, поверхневе розуміння роботи, що стосується психіатричного лікування, та значних зусиль, які докладаються поза межами прийому.
Минулого тижня, наприклад, я провела 45 хвилин віч-на-віч з пацієнткою. Я витратила ще годину свого особистого часу на оформлення попереднього дозволу на ліки, за допомогою яких вона досягла стабілізації. Її новий страховик відмовив у запиті не тому, що препарат був неефективним або небезпечним для неї, а тому, що він вимагав, щоб вона спочатку спробувала інші препарати і вони виявилися неефективними. Потім я витратила ще годину на написання детальної апеляції, пояснюючи, чому порушення важко заробленого плану лікування може поставити під загрозу її одужання від післяпологової депресії.
Жодна з цих дій — перегляд її історії, оформлення документів, апеляція, клінічне обґрунтування чи час, витрачений на збереження стабільності — не відображена повністю у списку препаратів чи короткій клінічній нотатці. Проте це є частиною догляду.
Я обурююся наративом про те, що психіатричні препарати спотворюють розум. Наші ліки — це легкий “лиходій”, конкретний, ідентифікований і легко звинувачений. Ця дискусія смертельно небезпечна.
Багато пацієнтів приходять, зрозуміло, налякані психіатричними препаратами. Я витрачаю значну частину свого робочого дня, обговорюючи, що препарати можуть, а що ні, відповідаючи на занепокоєння, виправляючи міфи, що стигматизують, і допомагаючи пацієнтам приймати рішення, які відповідають їхнім цілям і цінностям.
Межі можливого догляду
Кілька років тому я опікувалася післяпологовою пацієнткою з травматичним досвідом, яка страждала від сильної тривоги та перевтоми. Вона не спала, почувалася знеможеною і виснаженою, і їй було важко годувати дитину, яка не брала пляшечку. Коли вона підключилася до одного з наших телемедичних прийомів, вона плакала і ховалася під столом, після того як її партнер погрожував їй.
Протягом нашої спільної роботи вона відмовилася від прийому медикаментів для лікування своїх симптомів. На кожному прийомі я намагалася зустрітися з нею там, де вона була — обговорюючи варіанти, потенційні переваги та ризики лікування, поважаючи її автономію, залишаючись при цьому уважною до її потреб.
Але лікарняна система вже була перевантажена. Направлення до соціальних працівників, які я зробила тижнями раніше, ще не призвели до значущої підтримки. Коли нагальність її ситуації стала зрозумілішою, я опинилася в спробі зібрати ресурси безпеки в реальному часі: обговорювала захисні ордери, вивчала варіанти притулку, подавала додаткові направлення та шукала спосіб прискорити надання допомоги.
Я пам’ятаю, як тремтячи, зверталася до своїх керівників за підтримкою. Я відчувала себе перевантаженою не лише тим, що бачила, але й усвідомленням того, що всі, хто був залучений, працювали наполегливо, і цього могло ніколи не вистачити. Зазвичай я спокійна і виважена в кризових ситуаціях. Той день поставив мене на коліна. Після цього я теж плакала.
Довгострокові наслідки для психіатрії
Страждання пані Кленсі були досліджені під різними кутами. Але підступна шкода, яка рухається в іншому напрямку — від хвороби, через пацієнта, до того, хто його лікує — зовсім не має форуму. Ось де криється найбільша загроза для моєї професії. Це не загроза нашим почуттям. Це загроза нашим ресурсам.
Від моментів жаху та горя до насильства та втрат, як працівники першої лінії, ми піклуємося про пацієнтів у найнижчих точках. Навіть якщо травма не наша, постійне спостереження за нею може вплинути на нас. Пацієнти також можуть завдати шкоди своїм лікарям через подання скарг у відповідь. Лікарі, які постраждали, можуть відійти від професії, або принаймні від найскладніших пацієнтів. Це почуття, або тенденція уникати складних пацієнтів, було виявлено у дослідженні 2005 року, опублікованому в JAMA. У опитуванні 42% лікарів заявили, що почали обмежувати сферу своєї практики, зокрема догляд за складними пацієнтами, через пов’язані з цим зобов’язання.
Жінки несуть основний тягар цього розрахунку. Не рідко радіологи відмовляються інтерпретувати мамограми через страх судових позовів. Пустелі материнства також існують, частково, через ризик судових позовів, пов’язаних з акушерством. Багато акушерів-гінекологів пом’якшують це, уникаючи пацієнток з високим ризиком або взагалі відмовляючись від акушерської практики. З усіх потенційних ускладнень пологів, материнські психічні розлади є найпоширенішими ускладненнями, пов’язаними з пологами. У Сполучених Штатах вже спостерігається дефіцит медичних працівників, що спеціалізуються на психічному здоров’ї, і ще більший дефіцит тих, хто спеціалізується на репродуктивних проблемах.
Практикувати медицину — означає залишатися студентом протягом усього життя. Реалітет полягає в тому, що експертиза в будь-якій галузі не з’являється відразу; вона починається як інтерес, що виникає у людини з міцною загальною підготовкою, і роками зростає. Я боюся, що цей судовий процес гасить цей інтерес до психічного здоров’я матері ще до того, як він може перерости в експертизу — у психіатрів, а також у психологів, акушерок, соціальних працівників та медсестер.
Багато лікарів залишають медицину не тому, що вони не дбають про пацієнтів, а тому, що робота все частіше вимагає від нас нести відповідальність за речі, які ми не можемо контролювати. Звичайно, лікарі не поза підозрою і повинні нести відповідальність, коли догляд недбалий, шкідливий або не відповідає стандартам, на які заслуговують наші пацієнти. Але коли болісні наслідки настають після продуманого догляду, може здатися несправедливим, що психіатричне лікування зображується як таке, що завдає шкоди.
Клінічна документація, нотатки, що фіксують перебіг лікування пацієнта, є одним із найбільших джерел стресу в сучасній клінічній практиці. Це важлива частина медицини, але це також адміністративний тягар, який може займати кілька годин щодня, часто поза межами запланованих прийомів пацієнтів.
Я шукала як коучинг, так і терапію, щоб впоратися з тиском, пов’язаним із необхідністю тримати все під контролем. Частина цього тиску походить від стандарту, якого я дотримуюся: я хочу, щоб мої нотатки були бездоганними. Я хочу, щоб вони точно відображали історію пацієнта, робили мої клінічні обґрунтування зрозумілими та витримували перевірку, якщо коли-небудь виникне аудит, скарга або ситуація, коли інший лікар повинен зрозуміти, чому я прийняв певне рішення.
Порада, яку дають набагато досвідченіші психіатри та лікарі, проста: зробіть свої нотатки достатньо добрими. Не прагніть досконалості. Більшість нотаток ніколи не будуть переглянуті, кажуть вони, і коли це станеться, вони лише повинні передати достатньо інформації для виставлення рахунків, безперервності догляду та обґрунтованого клінічного обґрунтування.
Я розумію мудрість цієї поради. Але після того, як я спостерігала, як мого колегу на свідках у справі Кленсі ретельно досліджували — майже вивертали навиворіт — через постановку коми, “достатньо добре” більше не здається простим. Тривожно усвідомлювати, наскільки легко мова, призначена для документування догляду, може бути розібрана, поставлена під сумнів і використана для реконструкції всього клінічного випадку.
Я проводжу багато часу зі своїми пацієнтами, тому що час і увага — це вища форма догляду. Я виявила, що думаю, чи не варто мені скоротити прийоми пацієнтів і приділяти менше часу слуханню, роздумам і турботі, щоб переконатися, що кожна нотатка має бездоганну пунктуацію — хоча я не думаю, що це покращить догляд за пацієнтами. Після цієї справи я чула, як колеги обмінюються стратегіями зменшення ризиків, шукають тренінги з документації та переглядають свої нотатки з урахуванням юридичної захищеності.
Ця вартість буде сплачена не в позовах про malpractice. Вона буде сплачена жінкою через чотири місяці після пологів, яка не може спати і не може перестати плакати, яка телефонує за шістьма номерами і отримує пропозицію першого прийому через сім тижнів, і яка десь після четвертого дзвінка вирішує, що допомоги не існує. Вона буде сплачена жінками, які поглинуть шкідливий наратив навколо цієї трагедії: що психіатричні препарати небезпечні, що психіатрам не можна довіряти, і що пошук допомоги може зробити їх менш собою. Бачити, як адвоката Кленсі, Кевіна Реддінгтона, оспівують як “феміністичну ікону” і чемпіона психічного здоров’я після пологів, шокує. Врятувати одну, пожертвувати багатьма.
Моя професія вимагає від мене працювати в недосконалих системах догляду. Я завжди думаю про одне і про багатьох. Я визнаю, що в медицині існують реальні дисбаланси влади, і що пацієнти мають вагомі причини бути обережними в системах, які не завжди заслужили їхню довіру. Я глибоко це розумію не тільки як чорношкіра жінка, але і як лікар-мати, яка присвятила своє життя турботі про жінок, подібних до Ліндсі Кленсі. Проте, я хотіла б, щоб було більше простору для взаємної довіри — щоб це стало передумовою як для надання, так і для отримання допомоги.
Я хотіла б, щоб пацієнтам не доводилося тримати оборону, шукаючи допомоги, а лікарям — щоб їм не доводилося тримати оборону, надаючи її. Я хотіла б, щоб страхова компанія могла довіряти тому, що, коли я призначаю препарат, я роблю це ретельно і спільно. Я хотіла б, щоб люди могли бути вразливими щодо своїх проблем з психічним здоров’ям, не боячись, що їх вважатимуть слабкими або такими, що менше заслуговують на гідність. І я хотіла б, щоб ми могли визнати болісну правду про те, що іноді трапляються жахливі, немислимі речі.
Щодо моєї пацієнтки з відділення невідкладної допомоги, яку я оглядала о 3-й ночі, незадовго до закінчення моєї зміни о 8:30 ранку, я отримала дзвінок від лікаря відділення невідкладної допомоги, який консультувався зі мною щодо її лікування. Пацієнтка більше не хотіла лягати в лікарню.
Sourse: abcnews.go.com