Для більшості локалізованих солідних пухлин хірурги зазвичай намагаються зберегти якомога більше ураженого органу, видаляючи лише рак разом із невеликою кількістю здорової тканини навколо нього, щоб запобігти подальшому поширенню. Але при раку простати лікування часто є радикальним – або видаленням усього органу, або опроміненням. Довгострокові наслідки можуть бути серйозними, зокрема нетримання сечі та еректильна дисфункція.
Менш агресивна альтернатива, спрямована на зменшення ризику цих небажаних побічних ефектів, вже кілька років привертає увагу пацієнтів та лікарів, хоча методичні рекомендації досі вважають її експериментальною. Фокальна терапія цілеспрямовано впливає на ураження, видимі на МРТ-знімках, використовуючи різні технології для нагрівання та руйнування, заморожування, спалювання або навіть електрошоку ракових клітин. Фокальні процедури часто проводяться одноразово і іноді можуть бути виконані в кабінеті лікаря, що додає їм привабливості.
Хоча ці технології існують з кінця 1990-х років, інтерес до них зріс завдяки вдосконаленню МРТ, яке дозволяє точніше виявляти ракові ураження. Фокальні терапії були однією з гарячих тем на нещодавній щорічній конференції урологів.
Урологи, які займаються лікуванням раку простати, розходяться в думках щодо переваг фокальної терапії порівняно з традиційною хірургією чи променевою терапією. Минулого місяця дослідження, проведене у Великій Британії, підтвердило ефективність фокальної терапії: через 10 років після лікування лише 0,1% пацієнтів померли від раку простати, що порівнянно з показниками стандартних методів лікування. Крім того, пацієнти, які пройшли фокальну терапію, висловили вищу задоволеність лікуванням та повідомили про меншу кількість побічних ефектів. Однак багато фахівців все ще чекають на більш довгострокові дані та чіткіші докази ефективності, отримані в рандомізованих дослідженнях, які безпосередньо порівнюють фокальні терапії зі стандартними методами лікування.
Американська асоціація урологів досі вважає фокальну терапію експериментальною. Хоча вона визнає її як можливий варіант для лікування раку простати середнього ризику, асоціація наполягає на проведенні таких процедур лише в рамках досліджень та реєстрів. Тим часом, згідно з нещодавно опублікованою статтею, половина пацієнтів, які отримували фокальну терапію, мали рак вищого або нижчого ризику, включаючи тих, кому, згідно з рекомендаціями, взагалі не потрібне негайне лікування, а лише спостереження.
Незважаючи на це, багато провідних онкологічних центрів, а також приватні практики, пропонують фокальну терапію. Пацієнти, які обирають цей метод, загалом задоволені результатами, хоча комерційне медичне страхування часто не покриває такі витрати, на відміну від Medicare.
«Я надзвичайно задоволений. У мене нульові побічні ефекти», — говорить Кріс Броссо, 48-річний мешканець Денвера, у якого в родині був агресивний рак простати. Він обрав фокальну терапію замість активного спостереження, опромінення чи хірургічного втручання, хоча це коштувало йому близько 17 000 доларів. «Я розумію, що рак може повернутися, тому що я не лікував усю простату. Якщо він з’явиться з іншого боку, я б без вагань зробив це знову», — додає він.
Що таке фокальна терапія?
Фокальна терапія включає низку технологій, схвалених Управлінням з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), які руйнують ракову тканину. Найпопулярніші методи — кріотерапія, лазерна абляція та високоінтенсивний сфокусований ультразвук (HIFU) — мають багаторічну історію, і вибір конкретного методу зазвичай залежить від форми та розташування ураження. (Локалізована променева терапія не належить до фокальної терапії.)
Кріотерапія, яка передбачає вплив екстремального холоду через зонд, є найстарішим методом. У 2010 році на неї припадало майже 80% процедур фокальної терапії, але до 2023 року її популярність знизилася до 20%. Лазерна абляція, що використовує сфокусований промінь на клітини, становила близько 45% процедур. HIFU, який застосовує високочастотні звукові хвилі для руйнування клітин теплом, демонструє найшвидше зростання, сягнувши 35% у 2023 році.
Згідно з рекомендаціями Американської асоціації урологів, близько 10-20% випадків раку простати можуть бути придатними для фокальної терапії в рамках досліджень. Йдеться про пацієнтів з раком середнього ризику (як сприятливим, так і несприятливим), які також можуть обирати активне спостереження, хірургічне втручання або променеву терапію. Однак, за останніми даними, у США лише 1,3% пацієнтів з раком простати отримують фокальну терапію.
Прихильники фокальної терапії бачать значні переваги порівняно з іншими доступними методами. Хірургічне втручання, відоме як простатектомія, передбачає тривалий період відновлення і призводить до тимчасового нетримання сечі майже у всіх пацієнтів. Хоча більшість відновлює контроль над сечовим міхуром протягом року, 5-10% можуть мати постійне нетримання. Еректильна дисфункція також є поширеним наслідком, і понад половина чоловіків, які перенесли операцію, втрачають сексуальну функцію у середньо- та довгостроковій перспективі. Променева терапія має менше довгострокових побічних ефектів, але все ще може призвести до тимчасового нетримання сечі та еректильної дисфункції. Крім того, вона зазвичай вимагає кількох тижнів щоденного лікування.
Натомість фокальна терапія, як правило, є одноразовою процедурою, яка триває від 40 хвилин до кількох годин. Деяким пацієнтам може знадобитися катетер протягом певного періоду після лікування (один пацієнт, з яким спілкувався STAT, мав його майже місяць), але профіль побічних ефектів зазвичай обмежений, якщо пухлина не розташована в чутливій зоні, що впливає на еректильну функцію.
«Бувають випадки, коли після фокальної терапії у пацієнта майже нульовий ризик побічних ефектів», — каже Скотт Еггенер, професор урології Каліфорнійського університету в Лос-Анджелесі. Однак, «є інші ділянки простати поблизу нервів або сфінктера, де існує реальний ризик побічних ефектів, з якими пацієнт може зіткнутися».
Після лікування пацієнти перебувають під наглядом шляхом аналізів крові, МРТ і, іноді, біопсії. Якщо рак виявляється в інших ділянках простати, може бути рекомендовано подальше фокальне лікування. Однак, якщо він рецидивує в обробленій ділянці, зазвичай рекомендується променева терапія або хірургічне втручання.
«За моїм 10-річним досвідом, понад 95% пацієнтів, які підходять для фокальної терапії, обирають саме її», — каже Абхінав Сідхана, уролог-онколог і директор з фокальної терапії Медичної школи Чиказького університету. Хоча він також виконує простатектомії, він бачить переваги фокальної терапії: «Середньокваліфікований хірург, який проводить фокальну терапію, досягає кращих функціональних результатів, ніж іноді навіть найдосвідченіший хірург, що виконує простатектомію».
Експериментальне лікування
Якщо запитати лікарів, які не пропонують фокальну терапію, про неї, ви почуєте зовсім іншу картину. Скептики висловлюють занепокоєння щодо ретельності даних про її ефективність у боротьбі з раком, частоту побічних ефектів та результати застосування кожної з технологій.
«Фокальна терапія не була ретельно та всебічно оцінена», — говорить Тайлер Сайберт, доцент Каліфорнійського університету в Сан-Дієго. На його думку, для цього необхідно порівняти її безпосередньо з усталеними методами лікування, щоб оцінити, чи має вона кращі результати, або такі ж результати з меншою кількістю побічних ефектів. «Єдиний спосіб дізнатися це — провести пряме рандомізоване дослідження, і саме цього нам бракує щодо фокальної терапії».
Він визнає, що проведення таких досліджень пов’язане зі значними труднощами, зокрема тому, що «пацієнти, які налаштовані на фокальну терапію, іноді неохоче погоджуються на рандомізацію». Однак, на його думку, це саме по собі є проблемою. «Це означає, що ми погано комунікуємо, адже чому пацієнти так впевнені, що хочуть те, що ми, дивлячись на дані об’єктивно, кажемо: «Ну, ми не знаємо»?» — запитує Сайберт.
Еггенер, який раніше проводив дослідження фокальної терапії, вважає, що даних недостатньо, зокрема тому, що важко визначити, який метод працює найкраще. «Щодо того, яка технологія краща, немає прямих порівнянь, все це припущення, яка з них може бути кращою за іншу».
Це є проблемою навіть для деяких прихильників фокальної терапії, які скаржаться на те, що більшість реєстрів групують усі методи фокальної терапії як один вид лікування, що ускладнює виявлення того, який з них має кращі результати або менше побічних ефектів. «Це фокальна терапія, незалежно від того, як ви її проводили», — каже Семюел Перетсман, уролог-онколог і головний медичний директор компанії Sonablate, виробника HIFU-обладнання. «Ми просто називаємо це все фокальною терапією, щоб масштабувати обсяг даних для аналізу. Але насправді всі ці інструменти мають різні результати, різні побічні ефекти, різні показники вилікування».
Щоб вирішити цю проблему, Sonablate запустила власний реєстр, хоча не всі прихильники фокальної терапії вважають за необхідне детально аналізувати кожен інструмент. «Ми повинні об’єднувати їх усі разом», — вважає Сідхана, оскільки в кінцевому підсумку саме концепція абляції потребує оцінки.
Лікарі, які пропонують фокальну терапію, відкидають ідею про необхідність додаткових даних перед тим, як метод, який вони застосовують протягом багатьох років, отримає офіційне схвалення. «Коли вони кажуть, що фокальна терапія є експериментальною, я запитую: «Яка її частина?» — каже Марк Ембертон, професор інтервенційної онкології Лондонського університету, який лікує пацієнтів за допомогою фокальної терапії щонайменше два десятиліття.
«У нас є достатньо даних щодо фокальної терапії», — стверджує Сідхана, додаючи, що багато процедур у медицині «базуються на клінічному судженні лікарів». Інші технології, такі як роботизована хірургія або брахітерапія (при якій у простату імплантуються радіоактивні насінини), вивчалися набагато менше на момент їх впровадження, каже він, і єдиною справжньою невідомою з фокальною терапією є те, чи скорочує вона тривалість життя пацієнтів порівняно з простатектомією або променевою терапією.
Дані з Великої Британії свідчать, що для пацієнтів, які спостерігалися до 10 років, виживаність після «фокальної терапії не поступається радикальній хірургії, але значно краща з точки зору якості життя», — каже Сідхана. «Коли пацієнти бачать ці дані, вони кажуть: «Гаразд, 10 років – це достатньо. Мені байдуже, якщо 20-річні результати простатектомії будуть кращими за фокальну терапію».
Існує реальний шанс, що фокальна терапія може не забезпечити таку ж тривалість життя, але це не єдиний критерій для її оцінки, вважає він. «Багато з цих пацієнтів хочуть жити сьогоденням, вони не хочуть втрачати сексуальну функцію сьогодні, щоб прожити на рік довше у 90 років, натомість бути сексуально активними протягом наступних 10 років».
Саме так думав Броссо. «Я відносно молодий, і я розумію, що одного разу може з’явитися інша ділянка, і я з цим згоден», — каже він. «Страховка покрила б видалення або опромінення, а жоден з цих варіантів мене не приваблював».
Небезпека надмірного лікування
Ще один аспект, на який вказують скептики фокальної терапії, полягає в тому, що вона може призвести до надмірного лікування. «Проблема з фокальною терапією полягає в тому, що багато людей, які добре реагують на неї, так само добре почувалися б і при спостереженні», — вважає Отіс Броулі, професор онкології та епідеміології Університету Джонса Гопкінса.
Дійсно, нові дані, опубліковані цього місяця в JAMA, показують, що фокальна терапія найчастіше застосовується в ситуаціях, які не відповідають рекомендаціям асоціації урологів: 51% процедур проводилися при раку вищого або нижчого ризику, ніж середній. У пацієнтів з раком низького ризику був 4% шанс отримати фокальну терапію замість активного спостереження, як це рекомендують настанови.
«Деякі [пацієнти] втомлюються від спостереження. Деякі відчувають тривогу через спостереження. І все одно проводяться тести, МРТ, біопсії — це тягар спостереження», — каже Перетсман. Донедавна втручання супроводжувалося ризиками та побічними ефектами, але фокальна терапія змінює цю картину, зазначає він. «[Пацієнти] по-іншому дивляться на цей баланс: «Я можу позбутися цієї тривоги за 40 хвилин, займатися сексом через три дні і ніколи не використовувати прокладку» — вони переоцінюють профіль ризику та користі».
Хоча деякі лікарі вважають за доцільне лікувати пацієнтів, щоб зменшити їхній стрес, інші розглядають це як надмірне лікування та втрачену можливість оцінити переваги активного спостереження. «Є багато пацієнтів, які емоційно та ментально просто не можуть змиритися з фактом наявності раку, а ми збираємося його спостерігати», — каже Броулі. «Тепер, для цих людей, я не… рекомендуватиму напівдоведене лікування, щоб заспокоїти їхні страхи, а фокальна терапія, на мою думку, не є повністю доведеним лікуванням. Це може бути хороше лікування, але воно не є повністю доведеним».
Sourse: abcnews.go.com